主にカテーテル（特にＰＣＩ）をメインに記事を書いておりましたが
今後はデバイス、CIEDsに関しても書いていこうと思います。
実臨床で経験した作動、設定変更などをもとにまとめていきたいと思います。
１記事目としましては【２：１作動】です。
２：１ブロックレートなどとも言われているものです。
「にいち作動」などと聞くこともあります。
植え込みデバイスは設定どおり忠実に作動しておりますが、
設定変更の余地があるものですので対応が必要です。
今回はウェンケバッハ作動も同時にまとめます。
目次
２：１ＡＶＢ、ウェンケバッハ型ＡＶＢ
初めに心電図の検査において
「２：１ＡＶＢ」と「ウェンケバッハ型ＡＶＢ」を確認します。
※ＡＶＢ：房室ブロック
ＡＶＢは１度、２度、３度に大きく分類されています。
ここでは簡単な説明に留めますが、、、
・１度房室ブロックはＰＲ時間が延びている心電図
・２度房室ブロックはＰ－ＱＲＳが繋がらない事がある心電図
・３度房室ブロックはＰとＱＲＳが完全に繋がっていない心電図
となっております。
そのなかで「２：１ブロック」は
２度房室ブロックに分類され、
綺麗にＰ２回対してＱＲＳが１回だけ追従するものです。
また、ウェンケバッハ型も
２度房室ブロックに分類されています。
ＰＲ間隔が徐々に伸び、ＱＲＳが追従しなくなるものです。
１度追従しなくなった後は再度ＰーＱＲＳは戻り、
またＰＲが徐々に伸びていくことを繰り返します。
２：１作動 原因
２：１作動はＡｓ-Ｖｐ作動の時に起きてしまう意図しない２：１ＡＶＢ様の作動様式です。
運動などにより自己の心房レート（Ａｓ）が増えていくと
心室ペーシングレート（Ｖｐ）が２回に１度のみペーシングするようになってしまいます。
運動時に起きてしまう事もあり、
必要な心拍数、全身への体血流量が減ってしまうので息切れやめまいなどの
自覚症状を患者自身が感じることがあります。
なので設定変更、調整が必要となってきます。
ポイント
Ａｓ-Ｖｐ時にＡｓが運動などで増えると起きてしまうトラブル作動
２：１作動が起きてしまう設定
一言で言うとＡｓのレートがＴＡＲＰに入ってしまうと２：１作動が起きます。
まず、始めに
「ＴＡＲＰ」「ＰＶＡＲＰ」「ＡＶＤ」
が必要な知識となってます。
ＴＡＲＰ：総心房不応期
ＰＶＡＲＰ：心室後心房不応期
ＡＶＤ：房室間隔
さらにこれらには
ＴＡＲＰ＝ＡＶＤ＋ＰＶＡＲＰ
といった関係があります。
・ＡＶＤは心房イベント（As or Ap）から心室イベント（Vs or Vp）までの時間を言います。
・ＰＶＡＲＰは心室イベントから一定時間心房側に設ける不応期の事です。
Vs or Vpから一定時間（250msなど）はAsを心房リードで検出しても検知するだけとします。
検知したとしても追従してVpすることはしないです。
２：１作動が起きるレート（As）はこのＴＡＲＰを用いて
【 ６０，０００ms ÷ ＴＡＲＰms 】で求めることができます。
Asが増えていき、ペースメーカの上限レート（URI：Ｖｐできる最大値）と
60,000÷TARPで求めた値と同じになると突如２：１作動となってしまいます。
※total atrial refractory period
※post ventricular atrial refractory period
※atrio-ventricular delay
※URI：upper rate interval または UTR：upper tracking rate
このように本来、自己の心房イベント（As）があっても
PVARPに入り込んでしまうと「Ａｒ」となり、
無視してしまうのでVpが追従しません。
※Ar：心房リードにおいて不応期内での検知
その結果２：１作動を引き起こしてしまいます。
たとえば・・・
ＡＶＤ：２００ms、ＰＶＡＲＰ：２８０ms（ＴＡＲＰ：４８０ms）
ＵＲＩ：１３０bpm（≒４６０ms）
Ａｓ rate：１４０bpm（≒４３０ms）
となっている場合、自己の心房レートは140bpmだとしても
ペースメーカは、
ＡｓのレートがＰＶＡＲＰに入り込んでしまうため
１４０bpmの半分、７０bpmでVpすることになってしまいます。
ポイント
心房レートが高くなり、２回に１回ＴＡＲＰに入ってしまうと２：１作動となる
ウェンケバッハ作動が起きてしまう設定
ＵＲＩによって設定されたＡＶＤ通りにＶｐできず、
徐々にＡＶＤが延びてしまいます。
その結果、ＰＶＡＲＰにＰ波が入り込んでしまい、
ウェンケバッハ型ＡＶＢのようにＱＲＳ波が抜け落ちます。
ウェンケバッハ作動が起きてしまう設定は
【ＴＡＲＰ ＜ ＵＲＩ】
となっている時に起きます。
心房レートが上昇していなければＡＶＤに従って心室ペースができますが、
心室ペースの上限はＵＲＩで決められているため
制限がかかってしまいます。
その結果、ウェンケバッハ型ＡＶＢのように徐々にＡＶＤが延びてしまいます。
更に心房レートが上がり、
【 ６０，０００ms ÷ ＴＡＲＰms 】
と一致すると２：１作動と変化します。
心房レート上昇に伴う変化の図
設定変更するなら
設定変更をして至適化するならどのような変更を行うのか。
いくつか例を提示します。
ポイント
初めに患者の年齢、普段の運動強度を確認
自己の心房レートがどのくらいあがるのか検討して設定変更をする
- ＴＡＲＰの調整
- 上限レートをあげる
- レートアダプティブを設定する
高齢で運動をそれほどしない場合は設定変更が必要ないこともあります。
設定変更する場合の少し細かく内容をまとめます。
TARPの調整
ＴＡＲＰを構成している
「 (ｓ)ＡＶＤ、ＰＶＡＲＰ」
これらが長いことが原因となっていることがあります。
なのでＡＶＤ、ＰＶＡＲＰを短くすることで解決することが可能です。
しかし、短すぎるＡＶＤは心房と心室の同調性が悪くなり、
十分な心拍出量が得られなくなり得ます。
さらに、心室のペーシング率が高くはない患者においては
ペーシング率が増加して生理的ではなくなっていきます。
また、ＰＶＡＲＰを短くすると
仮にＦＦＲＷ（ファーフィールドＲ波）や逆行性Ｐ波を検知してしまい、
ＰＭＴ（ペースメーカ起因性頻脈）を引き起こすこともあります。
逆行性P波やＰＭＴが無いかを心房内リードで確認して
ＰＶＡＲＰを調整することが望ましいと思います。
ちなみにＶＶＩでペーシングを行い、
設定レートを変えても心房心内電位で一定のタイミングで電位が見られれば
ＦＦＲＷ有りと判断できます。
ポイント
ＡＶＤ、ＰＶＡＲＰを調整（短くする）
短くすることで起こり得る同調性の低下、不適切作動に注意
上限レートをあげる
ペースメーカの上限レートをあげることで
Ａｓに追従して心室ペースを行うことができるようになります。
上限レートをあげる時に注意するのは
心室頻拍を検出するレートとは共存できないことです。
（※例 上限レート：140bpm、VT検出レート140bpmと同じにできない）
VT検出レートがあがってしまうことで
捕捉できずに見逃す恐れが起こり得ることに注意します。
ポイント
VT検出レートを加味しながら上限レートをあげる
レートアダプティブを設定する
ペースメーカの機種、メーカによっては
心拍数に応じてAVDを自動で短くする機能を持つものがあります。
一般的に運動などで心拍数があがると
AVDは短くなる生理現象があります。
これを加味した設定ができるものが使用されていれば、
この機能をONにすると解決することがあります。
ポイント
AVDの自動調整機能を用いる
最後に
２：１作動やウェンケバッハ作動は
ペースメーカ患者の運動負荷試験中に見られることが多い印象です。
病院院内でリハビリを行っている時に
「急に心拍数が６０になりました」
などと連絡があったり、外来時に患者さんから話を聞いて
発覚することがあります。
急激な心拍数、レートの低下を聞いたら
まず、２：１作動を疑います。
その後に、患者の年齢、運動強度を加味して
ＴＡＲＰやＵＲＩの調整、ＡＶＤ自動調整機能を設定を確認していきます。
適切な設定にできれば
運動時にも十分な心拍出量を提供でき、
患者のＱＯＬにも繋がることもあります。
ぜひ、至適な設定を心がけていきましょう。
