内頸動脈狭窄症の患者さんに対して行う治療には２種類あります。
外科的治療の頸動脈内膜剥離術と内科的治療の内頸動脈ステント治療の２種類です。
前者をＣＥＡ（carotid endarterectomy）と略されます。
後者をＣＡＳ（carotid artery stenting）と略されます。
頸動脈の狭窄症に対しては基本的にＣＥＡがＣＡＳよりも推奨されています。
これは研究により、有効性が証明されたためです。
参考文献
末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン（2015 年改訂版）
https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2015_miyata_h.pdf
とはいえ、実際の臨床では頸動脈狭窄症に対してＣＡＳの治療はあります。
そんな時に使われる一つが「ＭＯＭＡ ultra」です。
ＣＡＳによる治療で用いられるシステムはやや複雑です。
その中でもＭＯＭＡはカテーテルにバルーンが２つ備わっていることもあり、やや複雑でもあるのでまとめようと思います。
そもそもＭＯＭＡってどんなもの？
ＭＯＭＡは２つのバルーンがカテーテルについている「中心循環系塞栓捕捉用カテーテル」です。
血管をあえて閉塞させるカテーテルです。
あえて閉塞させることで血流を遮断し、プラークが脳の末梢へ流れることを予防できるようになります。
なのでＭＯＭＡは脳梗塞を予防するデバイスとも言えます。
血流遮断はバルーン拡張で行い、総頸動脈と外頸動脈を遮断します。
総頸動脈を遮断することで順行性の血流を遮断することができます。
外頸動脈と総頸動脈を遮断することでウィリス動脈輪などから逆流してくる血流を遮断することができます。
ポイント
プラークなどが流れることによる脳梗塞を予防する
ポイント
プラークなどが流れることによる脳梗塞を予防する
しかし、総頸動脈を遮断するので脳への血流が減少します。
長時間の間、総頚動脈を遮断すると低酸素脳症になってしまうこともあるので注意が必要です。
脳はウィリス動脈輪があり、片方の総頚動脈が狭窄、閉塞しても若干血流は流れるので猶予はありますが...
猶予があると言えど、長時間は危険ですので脳への血流をモニタリングしながら手技をします。
また、外頸動脈を遮断しますが顔面へ流れる血管という事もあり、内頸動脈ほど遮断にシビアにはなりません。
注意ポイント
長時間の総頸動脈遮断は低酸素血症を引き起こすことがある
ＭＯＭＡの構造
ＭＯＭＡの添付文書より構造です。
MOMA添付文書
https://www.info.pmda.go.jp/downfiles/md/PDF/530366/530366_22400BZX00267000_A_01_04.pdf
- ディスタルバルーン
外頸動脈を遮断するためのバルーン - ワーキングチャンネル出口ポート
吸引時にここから血液を吸い込み、破綻したプラークを吸引することができる - プロキシマルバルーン
総頚動脈を遮断するためのバルーン - プロキシマルバルーンインフレーションポート
プロキシマルバルーンを膨らませるシリンジ接続部
エアー抜きを行い、造影剤で満たす - ディスタルバルーンインフレーションポート
ディスタルバルーンを膨らませるシリンジ接合部
エアー抜きを行い、造影剤で満たす - ワーキングチャンネルルアー
インナーカテを入れてるポート
吸引時にはここからシリンジでプラークを吸引し、脳梗塞を予防する
総頚動脈を進め、外頸動脈まで先端を進めるには当然のことながらガイドワイヤーを使います。
適応のガイドワイヤーは0.035inchです。
このガイドワイヤーはExtra stiff wire やstiff wireといった硬いワイヤーを使用します。
ＭＯＭＡは９Ｆｒと太めのカテであること、大腿動脈から総頚動脈を進めるには蛇行部があることがほとんどなので硬いワイヤーの方がサポートがあるのでＭＯＭＡがより脱落しにくくなります。
脳血管へのデバイスの挿入は以前の投稿を参考にしてみてください。
ＭＯＭＡの進め方、治療の流れ
youtubeに手技手順の動画がいくつかUpされています。
日本語のものもあるのでぜひ見てみるといいかもしれません。
今回は英語ですが、治療の流れまでまとめてあるので一番イメージが付きやすいと思います。
なので血管内でどういう事をしているか分かりやすい動画を紹介します。
Meditek Servicesというチャンネル名です。
MOMAの動画⇒https://youtu.be/aus97RPuADQ
英語だと分からない方もいると思うので手技コメントを意訳しておきます。
- ガイドワイヤーを総頸動脈を進めます
- 診断カテごと外頸動脈にガイドワイヤーを挿入します
- ガイドワイヤーを引き抜き、硬いガイドワイヤーに交換します
- 硬いガイドワイヤーを残し、診断カテを引き抜きます
- 硬いガイドワイヤーが抜けないようにＭＯＭＡを進めます
- インナーカテを引き抜きます
- ディスタルバルーンを膨らませ、ガイドワイヤーを引き抜きます
- プロキシマルバルーンを膨らませ、血流を遮断します
- 遮断することで塞栓を予防してシステムを確立させます
⇧ここまでで治療の準備が整います。⇧
⇩ここから治療の流れになります。⇩ - 0.014inchのガイドワイヤーを病変部に進めます
- 0.014inchのガイドワイヤーにそってステントを病変部まですすめます
（この前にPOBAをする事が多いですが、動画ではしていません） - ステントを拡張して留置します
- 後拡張を行い、ステントを圧着させます
- プラークごと血液を吸引します
（拡張時にプラークの一部が血液に崩れることがあるのでその吸引です） - ディスタル、プロキシマルバルーンを収縮させて血流を戻します
- ＭＯＭＡシステムを引き抜き、治療終了
動画をまとめますと以上です。
実際の手技とはやや差異があるので各施設の医師の手技を確認してください。
例えば、ＩＶＵＳを用いて血管径を観察したり、圧着を見るといったことをする施設もあります。
ＭＯＭＡはガイディングシースではありませんが、おおむね総頚動脈まで上げる手順は同じです。
参考になるかもしれませんので、一瞬でもぜひ確認をしてみてください。
脳への血流評価
ＣＡＳの治療中は一時的に脳への血流が低下します。
低酸素血症を懸念し、脳への血流評価としてｒＳＯ２を測定します。
局所脳酸素飽和度と訳され、正常値は約７０±１０％です。
おでこにセンサーを貼り、測定します。
脳への血流が減少すると値が減少するので値として可視化でき、評価することができます。
機械としては
- ＩＮＶＯＳ（Medtoronic）
- Ｒｏｏｔ（MASIMO）
- ＮＩＲＯ（浜松ホトニクス）
などで計測することができます。
このモニタリングで初期の値から２０％低下した場合や、実測値が５０％以下である時には脳血流の評価や対応が必要です。
ＣＥＡでもＣＡＳでも脳血流の低下は術中も、術後も起こり得るので注意が必要です。
ＩＮＶＯＳでｒＳＯ２について今度、記事をまとめます。
ポイント
脳への血流をｒＳＯ２でモニタリングして低酸素脳症を予防する
内頸動脈は脳幹部へ血液が流れるので重要ですが、外頸動脈は主に顔に流れるので内頸動脈ほど血流の維持を気にしません。
まとめ
今回はＣＡＳで用いるＭＯＭＡ ultraについてまとめました。
ややシステムが複雑で手技がわかりにくいデバイスではありますが、内頸動脈狭窄症においては重要なのでぜひ覚えましょう。
今後は他の保護カテーテル、フィルター、バルーンについてもまとめようと思います。
それでは。
