ＰＣＩにおいて冠動脈ステントは必要不可欠なデバイスです。
というのも、ステントが使用される前までは冠動脈バルーンで狭窄部を拡張するだけでした。
バルーンのみの拡張では慢性期に再狭窄が起きることが４０～５０％であったため、いい成績とは言えませんでした。
そのうえ、治療後２４時間以内に解離や血栓などでAMIが起きてしまっていました。
そこに、冠動脈ステントが開発されました。
そんな治療成績を改善してきたステントについてまとめます。
ニッチな話、少しマニアックな内容ですが、一度確認しましょう。。
一番最後にメモ帳に挟んでおくと便利かもしれない表を載せますね。
ＢＭＳ（ベアメタルステント）
バルーン拡張のみでは再狭窄率が高く、夜間医師の当直中に冠動脈解離や急性冠閉塞と言った再狭窄を起こすことが少なくなかったようです。
そこにＢＭＳ（ベアメタルステント）の臨床適応により、病変の再狭窄率は２０～３０％まで低下できるようになりました。
とはいえ、冠動脈解離や急性冠閉塞を１％未満まで低下できたが、まだまだ２０～３０％再狭窄率は改善の余地があった。
再狭窄の原因としてはＢＭＳという異物に対して生体が「血栓を形成する」ことや「新生内膜」という膜をステントに対して覆う様にカバーする生体反応を起こします。
そのため、血管内腔が狭くなることがわかりました。
長期的には新生内膜内にプラークが形成され、そのプラークが破綻することで血栓症を引き起こすことがあった。
血栓を形成することに対してはＤＡＰＴ（抗血小板薬２剤併用療法）という２種類の抗血小板薬を飲むことで回避したが、慢性期における新生内膜の形成が臨床上、重大な問題でした。
新生内膜の対するステント留置でＢＭＳを留置する時には、高い圧で後拡張を行うことで血管壁にステントをしっかり圧着させて手技的予防をしていたようです。
ポイント
・ＢＭＳ内に新生内膜ができやすかった
・新生内膜の形成後にプラークができ、破綻することで血栓症を起こすことがあった
現状ではＢＭＳを使用することは無くなりつつあります。
ＤＥＳ（薬剤溶出性ステント）
ＤＥＳ（drug eluting stent）は新生内膜を抑制する薬剤をコーティングしたステントです。
このＤＥＳによって再狭窄率は１０％以下まで下げられるようになりました。
当初使われていたＤＥＳを第１世代と呼び、薬剤は主に「シロリムス」と「パクリタキセル」を使用していました。
それぞれの薬剤の頭文字を用いてＳＥＳ（sirolimus-ES）ＰＥＳ（paclitaxcel-ES）と区別されていました。
ＤＥＳの登場により格段に再狭窄率は軽減されたが、長期成績を検討したところ、新たな問題が見られました。
それが「遅発性血栓症（ＶＬＳＴ）」です。
新生内膜が生成されるのが遅れるために血栓ができてしまうことや、塗られているポリマーに対するアレルギー反応などが原因として考えられていました。
使用されるポリマー
ポリマーが原因のＶＬＳＴを予防するため
- 生体吸収性ポリマー（ciodegradable）
- 生体適合性、抗血栓性のある耐久性ポリマー（durable）
この２種類のステントが開発された。
生体吸収性ポリマー使用のＤＥＳはステントが早くＢＭＳ状態になる方が良いという発想のもと開発されました。
耐久性ポリマー使用のＤＥＳは金属が露出するよりも長期的にポリマーに覆われていた方が良いという発想のもと開発されました。
使用する薬剤
ＰＥＳ（パクリタキセル）はＳＥＳ（シロリムス）よりもやや再狭窄率や血栓症がやや高いデータがあったようです。
そのため、現在日本ではリムス系の薬剤が使用されたＤＥＳのみ使用されています。
- シロリムス （テルモ、BIOTRONIK）
- エベロリムス （Abbott、Boston）
- ソタロリムス （Medtoronic）
- バイオリムス （Biosensors）
などが使用されている。
薬剤が塗られている面
メーカーによってステントに薬剤の塗られ方が異なり、２種類に分けられます。
どんな２種類かというと
- 血管壁側のみに薬剤が塗布されているパターン
⇒abluminal - 血管壁側と内腔側両方に塗布されているパターン
⇒entire coating
簡単に言うと血管壁側のみかストラット全体かの２種類です。
コンセプトとしては前者は薬剤が血流に流され、ステント留置部位や遠位部の血管内皮を損傷する可能性を考慮しています。
後者はポリマーが生体適合性が良いとされるので血栓ができにくいと判断のもとに血管内腔側にも薬剤を塗布しているステントです。
ポリマーが影響するか、しないかの考え方のもとで分けられます。
薄いストラット厚
ステントが薄い方が再狭窄、血栓が起きにくいと考えられています。
これはステントと血管壁との間に段差が生まれることによる、乱流を懸念しています。
この乱流が起きるところに血栓ができやすいとされています。
そのため、薄いストラットのステント開発がされてきています。
現状、薄いストラットの厚さであるステントはBIOTRONICのOsiroやNiproのISARです。
しかし、薄いステントは拡張力（radial force）が軽減するので注意。
ＤＥＳまとめ
メーカー努力による開発によってステントの性能が向上し治療成績が改善されてきました。
その結果、
ステントの性能向上の結果、DAPT（抗血小板２剤併用療法）の短縮が検討され、SAPT（抗血小板単剤療法）への早期移行に期待されています。
まとめ
今回はＢＭＳとＤＥＳについてまとめました。
今回の内容に関しては、重きを置かなくてもいいかもしれません。実際に臨床で気にする場面というのは少ないと思います。
しかし、ＤＥＳは各メーカーの努力があり、ステント性能が上がってきていることもあるので興味がある方は深堀していってもいいかもしれませんね。
また、今度ステントの構造についてもまとめます。
最後に、各ステントの薬剤やポリマー、ストラットの厚さについてまとめた表を共有します。
自由にご使用して頂いて構いませんが、正誤性については各自の責任でお願いいたします。
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