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膝下領域のカテーテル治療 【BK : Below knee】

BK領域は手技に縛りが多く、治療方法が限られます。
また、治療しても再発するケースも多く容易ではありません。

しかし、治療をしなければ予後が悪化するので避けるべきではない物です。
CLIで治療せずにいると1年で死亡率が20%程度、5年で40%程度あります。。。


今回はそんな膝下領域(BK)領域について特徴や適応、アプローチや行うテクニックなどをまとめます。

・BK治療の適応と特徴

下肢においてPAD(末梢動脈疾患)が重症化したものをCLI(重症下肢虚血)といいます。

CLIになると足の末梢、先端に血液が流れなくなり、壊死してしまいます。
足先を切断しなければいけなくなることが少なくなく、予後が悪いです。

また、レトロアプローチを行うBi-directionalの構築が簡単ではなく、治療戦略が限られる結果、治療成績が悪くなります。
治療がそもそもPOBAのみしか行えず、開存率(Patency)が悪い領域となっています。


膝下領域の再狭窄率が
3か月で73%12か月で82%と多くが再狭窄してしまいます。
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Oct;44(4):425-31.
PMID: 22938944 DOI: 10.1016/j.ejvs.2012.07.017
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22938944/

ざっくり挙げると以上の適応と特徴があります。

ポイント

  • CLI(重症下肢虚血)の時に治療適応
  • Bi-directionalの構築が容易ではない
     →手技成功率の低下
  • Patencyが非常に悪い
  • POBAのみでステント留置ができない
”BK領域の狭窄に対しての唯一の武器がバルーンのみ”
なのに、Patency、開存率が悪い、、、
なかなか辛い領域となっています。

・CLI治療の前に・・・

創傷管理創傷治療が大事です。

創傷ケアや抗生剤、ドレナージなどを行います。
感染や炎症が起きているまま血行再建を行うと、血流に乗って感染原因が全身に回ってしまい、敗血症になってしまうことがあります。

なので基本として安静、除圧を行って傷を治すことが大事です。
カテーテル治療を行って、患者さんの全身状態が悪化してしまったら元も子もないですね。

感染管理が落ち着いた後に血行再建を行い、血流を増やすことで傷の治りも良くなっていきます。

・さまざまなところから穿刺

BK領域はBi-directionalの構築が難しく、手技成功率が落ちます。
CLIではlong CTOであることも多く、多数病変であることもあります。

しかしそこで諦めるのではなく、やはりレトロアプローチを検討します。
EVT領域では冠動脈と比べたらレトロアプローチは容易です。

穿刺部位としては足背動脈(足の甲)や足底動脈(足の裏)、足の指の間などがあります。
この領域の良いところの一つがアプローチ部位がいくつかある点です。
いくつかあるアプローチ部位を用いて病変に対抗します。

Distal アプローチ部位

  • ATA:前脛骨動脈
  • PTA:後脛骨動脈
  • PA:腓骨動脈
  • Dorsalis Pedis Artery:足背動脈
  • Plantar Artery:足底動脈
  • Dorsal metatarsal Artery

など 

穿刺部位に石灰化があれば、Needle Crackingというテクニックを用いることもあります。


【EVT】アプローチ方法 山越え?表パン?

・使う可能性のあるテクニック

アプローチについては上で上げましたが、他にもBK領域で使用する可能性のあるテクニックを簡単に紹介します。

  • ランデブーテクニック
    Bi-directionalを組むことが多く、その際にこのテクニックを使用します
  • Needle Cracking
    レトロアプローチをする時の穿刺の際に使用するテクニック
    またはワイヤーが石灰化部を通らない時に使用するテクニック
    石灰化を体外から穿刺針で破砕するものです
  • ナックルワイヤーテクニック
    ワイヤー先端がループした状態で血管内を進めるテクニック
  • パラレルワイヤーテクニック
    ワイヤーを2本使いながら進めるテクニック
    相互にワイヤーを目印にして進める
  • IVUS guide
    IVUSをで血管内を見ながらワイヤー操作を行う
  • Stiff ワイヤーへ変更
    徐々に固いワイヤーに変更して石灰化病変を進めていく
    穿孔する事に注意する必要がある

・SPP(皮膚灌流圧)を活用して治療評価

メモ

皮膚灌流圧:SPP(Skin Perfusion Pressure)
基準値:80~90mmHg

SPPとは簡単に言うと足の血圧測定の事です。
足の血圧を測ることで毛細血管の血流評価が行えます。

一般的にSPPの値が50mmHg以下あれば末梢動脈疾患(PAD)が疑われます
40mmHg以上あれば潰瘍の治療が有効とされ、それ以下であると完治は難しいとされています。
30mmHg以下であると、より完治は難しく、壊死が始まってしまう事もあります。


なのでBK領域の治療を行い、足の血流の増加を目指します。

治療後にSPPが40mmHg以上になれば有効な治療とされ、傷の治癒が見込めます。
しかし、血行再建後でもSPPが30~40mmHg以下であると、有効な治療ではないとされることがあります。
10mmHg以下であるとまず、治癒はしないです。

なので、治療後にSPPを計測することは有効な治療であったかの指標になり得ます。


ポイント

SPPは血行再建の評価の指標になり得る
治療後40mmHg以上になるように目指す
40mmHg以下では治癒が悪い


治療後に35mmHg以上を得られていても回復が見られない場合は、血管以外に問題がある場合があります。

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