膝下領域のカテーテル治療 【BK : Below knee】

ＢＫ領域は手技に縛りが多く、治療方法が限られます。
また、治療しても再発するケースも多く容易ではありません。

しかし、治療をしなければ予後が悪化するので避けるべきではない物です。
ＣＬＩで治療せずにいると１年で死亡率が２０％程度、５年で４０％程度あります。。。


今回はそんな膝下領域（BK）領域について特徴や適応、アプローチや行うテクニックなどをまとめます。

・ＢＫ治療の適応と特徴

下肢においてPAD（末梢動脈疾患）が重症化したものをＣＬＩ（重症下肢虚血）といいます。

ＣＬＩになると足の末梢、先端に血液が流れなくなり、壊死してしまいます。
足先を切断しなければいけなくなることが少なくなく、予後が悪いです。

また、レトロアプローチを行うBi-directionalの構築が簡単ではなく、治療戦略が限られる結果、治療成績が悪くなります。
治療がそもそもＰＯＢＡのみしか行えず、開存率（Patency）が悪い領域となっています。


膝下領域の再狭窄率が
３か月で７３％、１２か月で８２％と多くが再狭窄してしまいます。
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Oct;44(4):425-31.
PMID: 22938944 DOI: 10.1016/j.ejvs.2012.07.017
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22938944/

ざっくり挙げると以上の適応と特徴があります。

”ＢＫ領域の狭窄に対しての唯一の武器がバルーンのみ”
なのに、Patency、開存率が悪い、、、
なかなか辛い領域となっています。

・ＣＬＩ治療の前に・・・

創傷管理と創傷治療が大事です。

創傷ケアや抗生剤、ドレナージなどを行います。
感染や炎症が起きているまま血行再建を行うと、血流に乗って感染原因が全身に回ってしまい、敗血症になってしまうことがあります。

なので基本として安静、除圧を行って傷を治すことが大事です。
カテーテル治療を行って、患者さんの全身状態が悪化してしまったら元も子もないですね。

感染管理が落ち着いた後に血行再建を行い、血流を増やすことで傷の治りも良くなっていきます。

・さまざまなところから穿刺

BK領域はBi-directionalの構築が難しく、手技成功率が落ちます。
CLIではlong CTOであることも多く、多数病変であることもあります。

しかしそこで諦めるのではなく、やはりレトロアプローチを検討します。
EVT領域では冠動脈と比べたらレトロアプローチは容易です。

穿刺部位としては足背動脈（足の甲）や足底動脈（足の裏）、足の指の間などがあります。
この領域の良いところの一つがアプローチ部位がいくつかある点です。
いくつかあるアプローチ部位を用いて病変に対抗します。

穿刺部位に石灰化があれば、Needle Crackingというテクニックを用いることもあります。


【ＥＶＴ】アプローチ方法　山越え？表パン？

【ＥＶＴ】アプローチ方法　山越え？表パン？

・使う可能性のあるテクニック

アプローチについては上で上げましたが、他にもBK領域で使用する可能性のあるテクニックを簡単に紹介します。

• ランデブーテクニック
  Bi-directionalを組むことが多く、その際にこのテクニックを使用します
• Needle Cracking
  レトロアプローチをする時の穿刺の際に使用するテクニック
  またはワイヤーが石灰化部を通らない時に使用するテクニック
  石灰化を体外から穿刺針で破砕するものです
• ナックルワイヤーテクニック
  ワイヤー先端がループした状態で血管内を進めるテクニック
• パラレルワイヤーテクニック
  ワイヤーを２本使いながら進めるテクニック
  相互にワイヤーを目印にして進める
• IVUS guide
  IVUSをで血管内を見ながらワイヤー操作を行う
• Stiff ワイヤーへ変更
  徐々に固いワイヤーに変更して石灰化病変を進めていく
  穿孔する事に注意する必要がある

・SPP（皮膚灌流圧）を活用して治療評価

SPPとは簡単に言うと足の血圧測定の事です。
足の血圧を測ることで毛細血管の血流評価が行えます。

一般的にSPPの値が50mmHg以下あれば末梢動脈疾患（ＰＡＤ）が疑われます。
40mmHg以上あれば潰瘍の治療が有効とされ、それ以下であると完治は難しいとされています。
30mmHg以下であると、より完治は難しく、壊死が始まってしまう事もあります。


なのでＢＫ領域の治療を行い、足の血流の増加を目指します。

治療後にＳＰＰが40mmHg以上になれば有効な治療とされ、傷の治癒が見込めます。
しかし、血行再建後でもＳＰＰが30～40mmHg以下であると、有効な治療ではないとされることがあります。
10mmHg以下であるとまず、治癒はしないです。

なので、治療後にＳＰＰを計測することは有効な治療であったかの指標になり得ます。



治療後に３５mmHg以上を得られていても回復が見られない場合は、血管以外に問題がある場合があります。